广东省高等学校本科插班生招生体格检查表

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广东省高等学校本科插班生招生体格检查表

广东省高等学校本科插班生招生体格检查表

                                         准考证号:               

              县(区)             

   

 

性别

 

     

 

 

 

半身一寸

脱帽相片

 

 

体检医院

体检章

文化程度

 

   

 

职业

 

   

 

现住所及通讯处

 

原毕业学校或工作单位

 

既往病史

 

(以上由考生本人如实填写)

五官科

裸  眼

 

 

 

      矫正度数:

医师意见

(签字)

 

 

1.  

 

 

 

2.耳鼻喉科

 

 

 

3.口腔科

 

 

 

      矫正度数:

 

 

 

 

 

彩色图案及编码:

单颜色识别:

红、绿、紫、蓝、黄

 

            公尺

耳疾

 

            公尺

 

 

鼻及鼻窦疾病

 

颜面部

 

 

 

 

 

 

门齿

 

口吃

 

 

 

外科

 

公分

 

公斤

 

 

医师意见

 

 

 

   

 

 

 

甲状腺

 

 

 

 

 

 

 

平跖足

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

(次/分)

 

医 师 意 见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

发 育 及

营养状况

 

   

      

 

     

   

 

      

   

 

腹部器官

 

 

     

 

     

(要附化验单据)

 

肝 功

(转氨酶)

正常(    

异常(    

胸 部 放 射 线

          

医师签字:

     

 

    结  论

负责医师签字:      (盖章)

  检  医 

         

体检医院:            (盖章)

  审  意  见

复审单位:            (盖章)

         

 

注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

    2.肝功(转氨酶)栏正常或异常请在括号内打“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。

体检日期:二О一